Home Dla rodziców

Data złożenia .............................                                                                miejscowość i data ……………………………………......

 

ZGŁOSZENIE

do obwodowej szkoły podstawowej
na rok szkolny 2016/2017

Niniejszym zgłaszam dziecko do przyjęcia do klasy pierwszej

Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Ruścu

A.  Dane osobowe dziecka

Dane identyfikacyjne dziecka

imię

pierwsze

drugie

nazwisko

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

data i miejsce urodzenia

dzień

miesiąc

rok

miejsce

Dane identyfikacyjne i kontaktowe rodziców lub opiekunów prawnych

 

matka (opiekun prawny 1)

ojciec (opiekun prawny 2)

imię

 

 

nazwisko

 

 

telefon kontaktowy

 

 

adres e-mail

(jeśli rodzic posiada)

 

 

Adresy zamieszkania

 

dziecko

matka (opiekun prawny 1)

ojciec (opiekun prawny 2)

miejscowość

 

 

 

ulica

 

 

 

nr domu

nr mieszk.

 

 

 

 

 

 

kod pocztowy

 

 

 

poczta

 

 

 

 

Adres stałego zameldowania dziecka (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

 

........................................................................................................................................

 

........................................................................................................................................

 

B. Inne informacje o dziecku

Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 20z ustawy o systemie oświaty*

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

* Art. 20z u.o.s.o.: W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 7, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.

C. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia

Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane zgodne są ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Przedkładam / Zobowiązuję się przedłożyć niezwłocznie po otrzymaniu do wzglądu świadectwo ukończenia szkoły podstawowej przez dziecko wskazane w części A niniejszego zgłoszenia.

                                                                                                                

 

 

……………………………………………………                                            …………………………………………              

      (podpis matki / opiekuna prawnego 1)                                                                   (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)

 

D. Informacje dotyczące danych osobowych

Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowane jest niniejsze zgłoszenie, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

Podstawą prawną przetwarzania danych przez szkołę na etapie przyjmowania dzieci zamieszkałych na terenie obwodu szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20e, 20u, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.).

Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do przyjęcia dziecka do szkoły.

E. Oświadczenie rodzica

 

Wyrażam zgodę

tak

nie

Publikację zdjęć dziecka z uroczystości szkolnych na łamach prasy oraz na stronie internetowej szkoły

 

 

Udzielania fachowej pomocy lekarskiej w przypadku nagłego zdarzenia, wezwania karetki pogotowia ratunkowego

 

 

Uczestnictwa dziecka w wycieczkach autokarowych pieszych

 

 

Wykorzystania prac dziecka oraz ich publikację na łamach prasy i stronie internetowej szkoły

 


Objęcie dziecka opieką higieniczno - pielęgniarską przez pielęgniarkę szkolną

 

 

 

 

……………………………………………………………                                            …………………………………………………….

 

        (podpis matki / opiekuna prawnego 1)                                                                        (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)

 

Załączniki:

1 zdjęcie na legitymację